Formtest

De velden gemarkeerd met een * moeten minimaal ingevuld worden.

Categorie*
—Kies een optie—Team van het jaarBreedtesportprijsTopsporter van het jaarUniek sporter van het jaarLokaal sporter van het jaarOeuvreprijs cultuurHart voor CultuurprijsCultuurprijs algemeenKunstprijs algemeen

Naam sport- of cultuuraanbieder genomineerde*

Naam/ namen van de genomineerde(n)*

Genomineerde(n) is/ zijn woon achtend in Veendam of is actief in Veendam*
—Kies een optie—JaNee

Omschrijving prestatie*

* Geeft een zo’n compleet mogelijke omschrijving wat de persoon of groep heeft gepresteerd, waarom zij genomineerd moeten worden en waarom zij in de top 3 van nominaties terecht zou moeten komen.

Contactgegevens genomineerde(n)
Weet je geen gegevens vul dan iets anders in om door te gaan.

E-mailadres genomineerde(n)*

Telefoonnummer genomineerde(n)*

Facebook- of Instagramaccount genomineerde(n)

Contactgegevens van jou

Mijn naam is*

Mijn e-mailadres is*

Mijn telefoonnummer is*

(maximaal 3 foto's, bestandsgrootte max. 15 Mb, bestandformaten JPEG of PNG)